Miejscowość / Data ……………………………………………
Imię i nazwisko: ……………………………………………
Ulica: ……………………………………………
Kod pocztowy: ……………………………………………
Miejscowość: ……………………………………………
Email: ……………………………………………
Telefon: ……………………………………………
                                                                            ZWROT / WYMIANA TOWARU
Numer paragonu: ………………………………………………..
Nazwa zwracanego/wymienianego towaru: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przyczyna zwrotu/wymiany:
(właściwe podkreślić)

    towar posiada wadę

    dostawa niezgodna z zamówieniem


    zwrot towaru bez podania przyczyny (towar należy zwrócić w oryginalnym opakowaniu bez śladów użytkowania wraz z paragonem)
    inne ………………………………………………………………………………….

Proszę opisać wadę:
.................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................
Proszę o:
(właściwe zakreślić)
     wymianę towaru na wolny od wad

     wymianę towaru na inny towar
(proszę podać nazwę towaru): ......................................................................................................................................................

     zwrot gotówki na konto:
...............................................................................................................................

.................................................
(czytelny podpis)